Kardiovaskulární dotazník – specifické otázky
Tato část se zaměřuje na příznaky a rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění.
Obecné otázky
Dotazník zaměřený na obecné zdravotní informace respondentů.
Obecné otázky
Věk:
Výška (cm):
Váha (kg):
Pohlaví:
Muž
Žena
Nechci uvést
Jiná identita
Užíváte pravidelně nějaké léky?
Ano
Ne
Užíváte nějaké herbální (bylinné) přípravky?
Ano
Ne
Kouříte nebo užíváte jiné tabákové výrobky?
Ano
Ne
Prodělal/a jste vážný úraz s trvalými následky nebo vyžadující hospitalizaci?
Ano
Ne
Léčíte se dlouhodobě s nějakým onemocněním?
Ano
Ne
Trápí Vás momentálně nějaké zdravotní potíže?
Ano
Ne
Trpíte alergiemi?
Ano
Ne
Nevím
Chcete nám sdělit ještě něco nad rámec těchto otázek?
Ano
Ne
Kardiovaskulární dotazník – specifické otázky
Tato část se zaměřuje na příznaky a rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění.
Specifické otázky
Máte diagnostikované některé z následujících onemocnění?
Vysoký krevní tlak (hypertenze)
Srdeční arytmie (např. fibrilace síní)
Srdeční selhání
Angina pectoris
Infarkt myokardu v minulosti
Mrtvice (mozková příhoda)
Cévní onemocnění dolních končetin
Ne
Nevím
Vyskytlo se onemocnění srdce a cév u Vás v rodině (infarkt, mozková příhoda)?
Ano
Ne
Nevím
Máte diabetes (cukrovku)?
Ano, 1. typu
Ano, 2. typu
Hraniční hodnoty (prediabetes)
Nevím
Ne
Máte vysoký cholesterol nebo hladinu tuků v krvi?
Ano
Ne
Nevím
Věnujete se pohybovým aktivitám/sportu alespoň 3× týdně 30 minut a více?
Ano
Ne
Jaký je váš BMI (index tělesné hmotnosti)?
Pod 25
25–29
30–34
35 a více
Nevím
Pociťujete někdy bolest nebo tlak na hrudi, zejména při námaze?
Ano, velmi často (několikrát do týdne)
Občas (několikrát do měsíce)
Nikdy
Jste někdy dušný, hůře se Vám dýchá?
Ano, i v klidu
Ano, ale jen při velké námaze
Ne
Otékají Vám kotníky, zejména večer nebo při delším stání?
Ano, často
Občas
Nikdy
Nevím
Máte nepravidelný srdeční tep např. při námaze?
Ano, léčím se
Jen výjimečně
Nevím
Ne
Máte závratě nebo mdloby?
Ano, pravidelně
Zřídka
Ne
Nevím
Pociťujete chlad nebo necitlivost v prstech, rukou nebo nohou?
Ano, pravidelně
Zřídka
Ne
Máte doma tlakoměr a měříte si krevní tlak?
Ano, mám a tlak si měřím pravidelně
Ano, mám, ale tlak si měřím zřídka
Ne, nemám a ani si tlak neměřím
Naměřili jste někdy velmi vysoký nebo velmi nízký krevní tlak (např. nad 160/100 nebo pod 90/60)?
Ano, pravidelně
Ano, jednorázově
Ne
Máte zájem o preventivní vyšetření srdce (např. EKG, ECHO, ergometrie)?
Ano
Ne
Nevím
Zpět
Odeslat