Dermatologický dotazník – Specifické otázky

Otázky zaměřené na specifické kožní problémy a rizikové faktory melanomu.

Obecné otázky

Věk:

Výška (cm):

Váha (kg):

Pohlaví:

Muž

Žena

Nechci uvést

Jiná identita

Užíváte pravidelně nějaké léky?

Ano

Užíváte nějaké herbální (bylinné) přípravky?

Ano

Kouříte nebo užíváte jiné tabákové výrobky?

Ano

Prodělal/a jste vážný úraz s trvalými následky nebo vyžadující hospitalizaci?

Ano

Léčíte se dlouhodobě s nějakým onemocněním?

Ano

Trápí Vás momentálně nějaké zdravotní potíže?

Ano

Trpíte alergiemi?

Ano

Nevím

Chcete nám sdělit ještě něco nad rámec těchto otázek?

Ano

Dermatologický dotazník – Specifické otázky

Otázky zaměřené na specifické kožní problémy a rizikové faktory melanomu.

Specifické otázky

Jaký je váš hlavní problém s pletí?

Akné

Poškození kůže (sluncem, jizvy, hyperpigmentace)

Jemné linky a vrásky

Suchá nebo citlivá pleť

Jiný problém

Upřesněte jiný kožní problém:

Jaký je váš typ pleti?

Mastná

Suchá

Smíšená

Normální

Nejsem si jistý/á

Nemám specifický problém

Používáte nebo jste někdy používal/a některé z následujících přípravků na pleť?

Volně prodejné produkty (např. retinol)

Léčivé retinoidy nebo podobné přípravky na předpis

Jiné

Ne, nikdy jsem žádné z těchto přípravků nepoužíval/a

Jaké další přípravky používáte?

Kolik hodin denně strávíte na přímém slunci?

0–2 hod/den

4–6 hod/den

8–10 hod/den

Který z výše uvedených popisů nejlépe vystihuje váš typ pleti?

Vždy se spálím a nikdy neopálím (fototyp I)

Obvykle se spálím, ale mohu se opálit, když jsem opatrný (fototyp II)

Obvykle se opálím a téměř nikdy se nespálím (fototyp III)

Vždycky se opálím a téměř nikdy se nespálím (fototyp IV)

Používáte SPF (krém na opalování) při pobytu na slunci?

Ano

Vyskytl se melanom v minulosti u Vašich rodičů, sourozenců nebo dětí?

Ano

Nevím

Zpět