Optometrický dotazník – specifické otázky
Tato část se zaměřuje na zrakové obtíže a související faktory.
Obecné otázky
Dotazník zaměřený na obecné zdravotní informace respondentů.
Obecné otázky
Věk:
Výška (cm):
Váha (kg):
Pohlaví:
Muž
Žena
Nechci uvést
Jiná identita
Užíváte pravidelně nějaké léky?
Ano
Ne
Užíváte nějaké herbální (bylinné) přípravky?
Ano
Ne
Kouříte nebo užíváte jiné tabákové výrobky?
Ano
Ne
Prodělal/a jste vážný úraz s trvalými následky nebo vyžadující hospitalizaci?
Ano
Ne
Léčíte se dlouhodobě s nějakým onemocněním?
Ano
Ne
Trápí Vás momentálně nějaké zdravotní potíže?
Ano
Ne
Trpíte alergiemi?
Ano
Ne
Nevím
Chcete nám sdělit ještě něco nad rámec těchto otázek?
Ano
Ne
Optometrický dotazník – specifické otázky
Tato část se zaměřuje na zrakové obtíže a související faktory.
Specifické otázky – zrak
Co Vás přivádí k vyšetření?
Rozmazané vidění
Pálení / suché oči
Bolesti hlavy
Problém s čtením / PC
Pravidelná kontrola
Jiné
Upřesněte jiný důvod návštěvy:
Kdy jste byl/a naposledy na vyšetření zraku?
Potíže se zrakem na dálku:
Potíže se zrakem na blízko (čtení, mobil):
Všiml/a jste si postupného zhoršování zraku?
Nosíte brýle nebo kontaktní čočky?
Jak často brýle/čočky nosíte?
Jste s aktuální korekcí spokojen/a?
Užíváte léky, které mohou ovlivnit zrak?
Které léky?
Léčíte se s cukrovkou, hypertenzí nebo štítnou žlázou?
Časté bolesti hlavy / migrény:
Pocit suchých / pálivých očí:
Jak dlouho denně pracujete s obrazovkou?
Únava očí po práci s obrazovkou:
Glaukom / makulární degenerace v rodině:
Potíže s viděním za šera / v noci:
Záblesky, plovoucí zákaly, výpadky zorného pole:
Zájem o aplikaci kontaktních čoček / změnu korekce:
Zpět
Odeslat