Fyzioterapie – specifické otázky
Dotazník zaměřený na pohybový aparát, bolest a funkční omezení.
Obecné otázky
Dotazník zaměřený na obecné zdravotní informace respondentů.
Obecné otázky
Věk:
Výška (cm):
Váha (kg):
Pohlaví:
Muž
Žena
Nechci uvést
Jiná identita
Užíváte pravidelně nějaké léky?
Ano
Ne
Užíváte nějaké herbální (bylinné) přípravky?
Ano
Ne
Kouříte nebo užíváte jiné tabákové výrobky?
Ano
Ne
Prodělal/a jste vážný úraz s trvalými následky nebo vyžadující hospitalizaci?
Ano
Ne
Léčíte se dlouhodobě s nějakým onemocněním?
Ano
Ne
Trápí Vás momentálně nějaké zdravotní potíže?
Ano
Ne
Trpíte alergiemi?
Ano
Ne
Nevím
Chcete nám sdělit ještě něco nad rámec těchto otázek?
Ano
Ne
Fyzioterapie – specifické otázky
Dotazník zaměřený na pohybový aparát, bolest a funkční omezení.
Specifické otázky
Bolest chodidel/kotníků (0 = žádná, 10 = nevydržitelná):
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bolest kolen při zátěži (0–10):
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Máte pocit zhoršené stability/rovnováhy?
Nikdy
Zřídka
Občas
Často
Velmi často/vždy
Bolest nebo ztuhlost kyčlí (0–10):
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bolest zad (bederní/hrudní) (0–10):
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ztuhlost zad při běžných činnostech (0–10):
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bolest krku (krční páteř) (0–10):
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jak často Vás trápí bolest hlavy?
Žádné bolesti
Zřídka mírné (≤1× měsíčně)
Občas střední (až 4× měsíčně)
Často střední (několikrát týdně)
Velmi často / silné (každý den)
Pociťujete závratě?
Nepociťuji
Výjimečně (≤1× měsíčně)
Poměrně často (několikrát za měsíc)
Velmi často (několik dní v týdnu)
Jaké je Vaše držení těla?
Vzpřímené
Občas se hrbím
Často se hrbím
Výrazná porucha držení
Máte pocit zhoršené rovnováhy při běžných činnostech?
Bez potíží
Mírná nejistota
Znatelné potíže
Velké potíže až pády
Pociťujete některé z následujících příznaků?
Brnění / necitlivost končetin
Svalová slabost
Žádné
Úroveň fyzické aktivity:
Minimálně aktivní
Mírně aktivní
Středně aktivní
Velmi aktivní
Jak zvládáte běžné denní činnosti (nošení nákupu, zvedání těžších předmětů apod.)?
Bez potíží
Mírné potíže u náročnějších činností
Musím si činnosti rozdělit / dělám pomalu
Nezvládám některé činnosti, potřebuji pomoc
Nedokážu vykonávat většinu činností
Zpět
Odeslat