Podologický dotazník – specifické otázky

Otázky zaměřené na konkrétní potíže související s chodidly a obuví.

Obecné otázky

Věk:

Výška (cm):

Váha (kg):

Pohlaví:

Muž

Žena

Nechci uvést

Jiná identita

Užíváte pravidelně nějaké léky?

Ano

Užíváte nějaké herbální (bylinné) přípravky?

Ano

Kouříte nebo užíváte jiné tabákové výrobky?

Ano

Prodělal/a jste vážný úraz s trvalými následky nebo vyžadující hospitalizaci?

Ano

Léčíte se dlouhodobě s nějakým onemocněním?

Ano

Trápí Vás momentálně nějaké zdravotní potíže?

Ano

Trpíte alergiemi?

Ano

Nevím

Chcete nám sdělit ještě něco nad rámec těchto otázek?

Ano

Podologický dotazník – specifické otázky

Otázky zaměřené na konkrétní potíže související s chodidly a obuví.

Specifické podologické otázky

Co vás k podologovi přivádí?

Bolest chodidel / kloubů

Zarůstající nehet

Otlaky, kuří oka, mozoly

Deformace prstů / chodidel

Suchá kůže / praskliny

Plíseň nehtů / kůže

Preventivní kontrola

Jiný důvod

Upřesněte jiný důvod:

Jak dlouho potíže trvají?

Máte některá z následujících onemocnění?

Diabetes mellitus

Cévní onemocnění DK

Neuropatie

Revmatoidní artritida / dna

Žádné z uvedených

Jiné

Upřesněte jiné onemocnění:

Jaké potíže v oblasti nohou pociťujete?

Brnění / necitlivost

Pálení / pocit chladu

Bolest při chůzi

Křeče v lýtkách

Žádné z uvedených

Jak často se věnujete péči o nohy?

Obuv a kůže

Jaký typ obuvi běžně nosíte?

Nevhodná (vysoké podpatky / naboso)

Ortopedická obuv

Sportovní

Uzavřená (běžná)

Pozorujete změny na nehtech nebo kůži nohou?

Ano

Popište prosím změny:

Byl/a jste už někdy u podologa?

Máte další informaci nebo přání pro odborníka?

Zpět