Podologický dotazník – specifické otázky
Otázky zaměřené na konkrétní potíže související s chodidly a obuví.
Obecné otázky
Dotazník zaměřený na obecné zdravotní informace respondentů.
Obecné otázky
Věk:
Výška (cm):
Váha (kg):
Pohlaví:
Muž
Žena
Nechci uvést
Jiná identita
Užíváte pravidelně nějaké léky?
Ano
Ne
Užíváte nějaké herbální (bylinné) přípravky?
Ano
Ne
Kouříte nebo užíváte jiné tabákové výrobky?
Ano
Ne
Prodělal/a jste vážný úraz s trvalými následky nebo vyžadující hospitalizaci?
Ano
Ne
Léčíte se dlouhodobě s nějakým onemocněním?
Ano
Ne
Trápí Vás momentálně nějaké zdravotní potíže?
Ano
Ne
Trpíte alergiemi?
Ano
Ne
Nevím
Chcete nám sdělit ještě něco nad rámec těchto otázek?
Ano
Ne
Podologický dotazník – specifické otázky
Otázky zaměřené na konkrétní potíže související s chodidly a obuví.
Specifické podologické otázky
Co vás k podologovi přivádí?
Bolest chodidel / kloubů
Zarůstající nehet
Otlaky, kuří oka, mozoly
Deformace prstů / chodidel
Suchá kůže / praskliny
Plíseň nehtů / kůže
Preventivní kontrola
Jiný důvod
Upřesněte jiný důvod:
Jak dlouho potíže trvají?
Máte některá z následujících onemocnění?
Diabetes mellitus
Cévní onemocnění DK
Neuropatie
Revmatoidní artritida / dna
Žádné z uvedených
Jiné
Upřesněte jiné onemocnění:
Jaké potíže v oblasti nohou pociťujete?
Brnění / necitlivost
Pálení / pocit chladu
Bolest při chůzi
Křeče v lýtkách
Žádné z uvedených
Jak často se věnujete péči o nohy?
Obuv a kůže
Jaký typ obuvi běžně nosíte?
Nevhodná (vysoké podpatky / naboso)
Ortopedická obuv
Sportovní
Uzavřená (běžná)
Pozorujete změny na nehtech nebo kůži nohou?
Ano
Ne
Popište prosím změny:
Byl/a jste už někdy u podologa?
Máte další informaci nebo přání pro odborníka?
Zpět
Odeslat