Spirometrie – specifické otázky
Otázky zaměřené na respirační symptomy a rizikové faktory.
Obecné otázky
Dotazník zaměřený na obecné zdravotní informace respondentů.
Obecné otázky
Věk:
Výška (cm):
Váha (kg):
Pohlaví:
Muž
Žena
Nechci uvést
Jiná identita
Užíváte pravidelně nějaké léky?
Ano
Ne
Užíváte nějaké herbální (bylinné) přípravky?
Ano
Ne
Kouříte nebo užíváte jiné tabákové výrobky?
Ano
Ne
Prodělal/a jste vážný úraz s trvalými následky nebo vyžadující hospitalizaci?
Ano
Ne
Léčíte se dlouhodobě s nějakým onemocněním?
Ano
Ne
Trápí Vás momentálně nějaké zdravotní potíže?
Ano
Ne
Trpíte alergiemi?
Ano
Ne
Nevím
Chcete nám sdělit ještě něco nad rámec těchto otázek?
Ano
Ne
Spirometrie – specifické otázky
Otázky zaměřené na respirační symptomy a rizikové faktory.
Specifické otázky k dýchání
Co vás k nám přivádí?
Podezření na plicní onemocnění
Preventivní kontrola
Kontrola již diagnostikovaného onemocnění
Požadavek zaměstnavatele / sportovní prohlídka
Jiný důvod
Upřesněte jiný důvod návštěvy:
Máte dechové obtíže?
Jaký kašel vás trápí? (můžete vybrat více)
Žádný
Občasný
Chronický (> 8 týdnů)
Suchý
Kašel s hlenem:
S hlenem
Pocit tísně nebo tlaku na hrudi:
Dušnost v noci nebo po probuzení:
Užíváte léky na dýchání?
Práce v znečištěném prostředí:
Plicní onemocnění v rodině:
Hospitalizace s respir. obtížemi v posl. roce:
Pískoty / sípot při dýchání:
Jak často infekce dýchacích cest?
Léčil/a jste se s některým z těchto onemocnění?
Astma
CHOPN
Pneumonie / Tuberkulóza
Intersticiální plicní onem.
Žádné z uvedených
Zhorší se dýchání při zátěži, alergenech nebo počasí?
Pociťujete bolest při dýchání?
Máte otoky nohou nebo se zadýcháte při běžné chůzi?
Omdleli jste někdy v souvislosti s dýcháním nebo námahou?
Chcete dodat něco dalšího k vašemu dýchání?
Zpět
Odeslat